โปรแกรมบัญชีเกณพ์คงค้าง รพ.สต. สสจ.สุรินทร์ รายงานผู้บริหารด้านการเงิน รพ.สต.

มาวินิจฉัยโรคICD 10TM ให้ถูกต้องกันเถอะ


DateTime : 2010-08-15 22:47:52
Post By : tano
IP Address :

Message !!

หากต้องการตอบกระทู้ Webboard กรุณาเข้าใช้ระบบก่อนนะค่ะ..


กระทู้ตอบกลับ

การบันทึกให้ถูกต้องICD10TM แนวทางในการวินิจฉัยโรคให้ถูกต้อง

ตัวอย่าง

       ในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์และไม่อยู่ในระยะหลังคลอด  ใช้รหัส  N75.1  Abscess of Bartholin’s gland เป็นการวินิจฉัยหลัก

         ในสตรีตั้งครรภ์ใช้รหัส  O23.5  Infection of the genital tract in pregnancy  เป็นการวินิจฉัยหลัก  โดยมีรหัส    N75.1  Abscess of Bartholin’s gland เป็นการวินิจฉัยร่วม

        ในสตรีหลังคลอดใช้รหัส  O86.3  Other genitourinary tract infections following delivery  เป็นการวินิจฉัยหลัก  โดยมีรหัส  N75.1  Abscess of Bartholin’s gland เป็นการวินิจฉัยร่วม

 


Post โดย :  tano Date: 2010-08-15 22:54:28 ip:

รหัสการวินิจฉัยวัคซีนของข้อมูลยา(สนย.)

ขอให้ข้อมูลการวินิจฉัยถูกต้องนะครับ


Post โดย :  tano Date: 2010-08-15 23:00:39 ip:

 PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก

         การวินิจฉัยหลัก (principal diagnosis หรือ main condition)

           องค์ประกอบที่สำคัญ  ได้แก่

                 1. การวินิจฉัยหลักมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียวเท่านั้น  แพทย์ผู้บันทึกต้องเขียน
คำวินิจฉัยโรคไว้เพียงโรคเดียว

        2. การวินิจฉัยว่าโรคใดเป็นการวินิจฉัยหลักให้กระทำเมื่อสิ้นสุดการรักษาแล้ว
เท่านั้น เพื่อให้ได้คำวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย
(final diagnosis) ซึ่งจะเป็นคำวินิจฉัยโรค
ที่ละเอียดชัดเจนมากที่สุด ดังนั้นการวินิจฉัยหลักอาจแตกต่างไปจากการวินิจฉัย
เมื่อแรกรับ
(admitting หรือ provisional diagnosis)

                3. ในกรณีของผู้ป่วยใน โรคที่บันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักต้องเป็นโรคที่เกิดขึ้น
ในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง

ถึงแม้โรคแทรกที่เกิดมาภายหลังจะทำให้สูญเสียทรัพยากรหรือค่าใช้จ่ายในการรักษา
มากกว่า แพทย์ก็มิอาจเลือกโรคแทรกมาบันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักได้

                4. ในผู้ป่วยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพร้อมๆกันตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาใน
โรงพยาบาล ให้เลือกโรคที่ได้ทำการรักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรค
พร้อมๆกัน ให้เลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก หากโรคที่รักษาพร้อมๆกัน
หลายโรคมีความรุนแรงใกล้เคียงกัน ให้เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด
เป็นการวินิจฉัยหลัก

                5. ในผู้ป่วยบางรายที่แพทย์วินิจฉัยโรคให้แน่ชัดไม่ได้จนสิ้นสุดการรักษาแล้ว
(ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บป่วยเองโดยไม่ทราบสาเหตุ หรือผู้ป่วยเสียชีวิตโดยยัง
วินิจฉัยโรคไม่ได้ หรือส่งต่อผู้ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่น
) ให้แพทย์บันทึกอาการ
(symptom) หรือ อาการแสดง (sign) หรือ กลุ่มอาการที่สำคัญที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก

 

ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยประวัติเดิมเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง, โคเลสเตอรอลสูง
ได้รับการรักษาต่อเนื่องมาตลอด ครั้งนี้มีอาการปวดศีรษะ แพทย์ตรวจพบว่า
ความดันโลหิตสูง
200/140 mm Hg วินิจฉัยว่าเป็น malignant hypertension
รับไว้รักษาในโรงพยาบาล

           การวินิจฉัยหลัก  : Malignant hypertension

           การวินิจฉัยร่วม   : Diabetes mellitus type 2, Hypercholesterolemia

         …………………………………………………………………………

          ตัวอย่างที่ 2  ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องทันทีทันใด แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินวินิจฉัยว่าเป็น

            acute abdomen รับไว้รักษาในโรงพยาบาล แพทย์ที่ตึกผู้ป่วยวินิจฉัยแรกรับว่า

            peritonitis ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดช่องท้อง พบ perforated  chronic duodenal

            ulcer ทำผ่าตัด simple suture with omental graft

            การวินิจฉัยหลัก  : Perforated chronic duodenal ulcer

            หมายเหตุ  acute abdomen ไม่ต้องสรุป เพราะเป็นอาการของโรคการวินิจฉัยหลัก

             …………………………………………………………………………

            ตัวอย่างที่ 3  ผู้ป่วยมาด้วยอาการไข้ ไอ หอบ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น streptococcal

          pneumonia right upper lobe ต่อมาอีก 3 วันมีไข้สูง หนาวสั่น ความดันต่ำ แพทย์วินิจฉัยว่า

            มีโรคแทรกเป็น septicemia ย้ายเข้า ICU รักษาอยู่ใน ICU อีก 7 วันจึงย้ายกลับหอผู้ป่วย

            รักษาต่ออีก 2 วัน จึงกลับบ้านได้

          การวินิจฉัยที่ผิด
           
การวินิจฉัยหลัก  : Septicaemia

            การวินิจฉัยร่วม  : Streptococcal pneumonia right upper lobe

            โรคแทรก          : -

          การวินิจฉัยที่ถูก
         
การวินิจฉัยหลัก  : Streptococcal pneumonia right upper lobe

            การวินิจฉัยร่วม    : -

            โรคแทรก            : Septicaemia

             ……………………………………………………………………………………………..

          ตัวอย่างที่ 4  ผู้ป่วยเดินข้ามถนนถูกรถยนต์ชน ไม่รู้สึกตัว แพทย์ตรวจพบว่าความดันต่ำ
            ไม่ค่อยรู้สึกตัว ทำผ่าตัดช่องท้อง พบ
ruptured spleen ทำผ่าตัด splenectomy
            ตรวจ
CT Scan ศีรษะพบ left frontal cerebral contusion  รักษาโดยให้ยาลดสมองบวม
            ตรวจ
X-rays pelvis พบ fracture pubic rami  รักษาโดยใส่ external fixator

            ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล 30 วัน จึงกลับบ้าน

            การวินิจฉัยที่ผิด
           
การวินิจฉัยหลัก  : Car accident with ruptured spleen with cerebral contusion with
                                           fracture pelvis

            การวินิจฉัยร่วม    : -

            External cause     :  -

          การวินิจฉัยที่ถูก
           
การวินิจฉัยหลัก  : Ruptured spleen

            การวินิจฉัยร่วม   : Cerebral contusion left frontal, Fracture pelvis

            External cause    : Pedestrian in collision with car in traffic accident

           …………………………………………………………………………

           คัวอย่างที่ 5 ผู้ป่วยหญิง ปวดท้องน้อยด้านขวา มารับการตรวจที่ห้องฉุกเฉิน แพทย์ไม่แน่ใจ

          ว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบหรือไม่ จึงรับไว้ดูอาการในโรงพยาบาล 1 คืน อาการปวดท้องลดลงเรื่อยๆ

             จนหายปวดในวันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยขอกลับบ้าน แพทย์อนุญาตให้กลับโดยยังไม่สามารถวินิจฉัย

             ได้ว่าอาการปวดท้องเกิดจากสาเหตุหรือโรคใด

           การวินิจฉัยที่ผิด

             การวินิจฉัยหลัก  :  R/O Appendicitis

           การวินิจฉัยที่ถูก
           การวินิจฉัยหลัก  :  Right lower quadrant abdominal pain


Post โดย :  tano Date: 2010-08-15 23:06:14 ip:

การวินิจฉัยร่วมและการให้รหัส

        

         การวินิจฉัยร่วม (Comorbidity / Pre-admission comorbidity)

                    โรคที่เป็น การวินิจฉัยร่วม (comorbidity) คือ โรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็น

            การวินิจฉัยหลักและเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความ

            เสี่ยงชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีการดำเนินการตรวจ วินิจฉัย หรือรักษาเพิ่มขึ้นระหว่าง

            การรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนั้น

            A. องค์ประกอบที่สำคัญตามคำจำกัดความของโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วม ได้แก่

                1. เป็นโรคที่พบร่วมกับการวินิจฉัยหลัก หมายความว่า เกิดขึ้นก่อน หรือ พร้อมๆ

                กับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก คือเป็นโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้

                  รักษาในโรงพยาบาล  มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง

                2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก

                    เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือ พิการระหว่างรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ทำให้ต้อง

                    เพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือเวชภัณฑ์ ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทย์

                    ผู้เชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม

                3. แพทย์สามารถบันทึกการวินิจฉัยร่วมได้มากกว่า 1 โรค โดยไม่จำกัดจำนวนสูงสุด

                    ที่จะบันทึกได้

            B. โรคที่มักเป็นการวินิจฉัยร่วม ได้แก่ โรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น เบาหวาน  ความดันโลหิตสูง

              ไตวายเรื้อรัง  โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคประจำตัวผู้ป่วย เช่น systemic lupus

                  erythematosus, old cerebrovascular accident ฯลฯ ในกรณีผู้ป่วยบาดเจ็บ

                  หลายตำแหน่ง มักมีบาดแผลต่างๆที่มีความรุนแรงน้อยกว่าบาดแผลหลักเป็นโรคร่วม

                  อยู่เสมอ

          Common comorbid diseases accompanying principal diagnosis

          Chronic diseases

             - Diabetes mellitus type 2        - Chronic renal failure

             - Rheumatoid arthritis              - Hypertension

             - Ischemic heart disease         - Systemic lupus erythematosus

 

          การให้รหัสการวินิจฉัยร่วม (Comorbidity / Pre-admission comorbidity coding)

                        การให้รหัสโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมทุกรหัส ต้องมีการวินิจฉัยโรคอย่างเป็น

            ลายลักษณ์อักษรของแพทย์ผู้ดูแล หรือร่วมกันรักษาเป็นหลักฐานรับรองการบันทึกรหัสเสมอ

            ผู้ให้รหัสไม่สามารถนำเอาผลการตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอื่นใด

            ที่มิใช่คำวินิจฉัยโรคของแพทย์มาตีความเป็นการวินิจฉัยร่วมเองโดยพลการ ถ้าหากมีข้อสงสัย

             ว่าผู้ป่วยจะมีโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมอื่นใดที่แพทย์ลืมบันทึก ผู้ให้รหัสอาจส่งเวชระเบียน

             ให้แพทย์พิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมได้ก่อนให้รหัส


Post โดย :  tano Date: 2010-08-15 23:08:51 ip:

EXTERNAL CAUSE OF INJURY AND POISONING (สาเหตุภายนอก)

          (กลไกการบาดเจ็บ หรือการได้รับพิษ)

 

          กลไกการบาดเจ็บหรือกลไกการได้รับพิษ (external cause of injury and poisoning)

             คือ ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วย เพื่อให้ทราบว่าบาดเจ็บมาอย่างไร เป็นอุบัติเหตุ

             ถูกทำร้าย ฆ่าตัวตาย ฯลฯ เพื่อให้ได้ข้อมูลมาใช้ป้องกันการบาดเจ็บที่อาจเป็นสาเหตุ

             ให้สูญเสียประชาชนไทยก่อนวัยอันควร แพทย์ต้องระบุกลไกการบาดเจ็บของผู้ป่วย

             บาดเจ็บทุกราย

             A. องค์ประกอบที่สำคัญของ กลไกการบาดเจ็บ ได้แก่

            1. บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บได้อย่างละเอียด เช่น บรรยายว่านั่งซ้อนท้ายรถ

                จักรยานยนต์จะไปทำงาน แล้วรถจักรยานยนต์สะดุดก้อนหินลื่นล้มเอง หรือ

                บรรยายว่าถูกฟันด้วยมีดอีโต้ขณะไปเที่ยวที่งานวัด

            2. ระบุได้ชัดเจนว่าเป็นอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้าย หรือเป็นการฆ่าตัวตาย หรือ

                ทำร้ายตัวเอง

             B.  ผู้ให้รหัสมีหน้าที่สำคัญยิ่งในการบันทึกรหัสผู้ป่วยบาดเจ็บ ถ้าหากแพทย์ไม่ระบุ

                   กลไกการบาดเจ็บ หรือ ระบุกลไกไม่ชัดเจน ผู้ให้รหัสต้องสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติม

                   จากเวชระเบียน เพื่อให้รหัส external cause ได้ครบถ้วนและถูกต้องตรงตามมาตรฐาน

                   การให้รหัสผู้ป่วยบาดเจ็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งรหัสกิจกรรม, รหัสสถานที่เกิดเหตุ และ

                   รหัสตำแหน่งผู้ป่วยในยานพาหนะแต่ละแบบ

 

            ตัวอย่าง ผู้ป่วยซ้อนรถจักรยานยนต์ไปเที่ยว ระหว่างทางสะดุดหิน จักรยานยนต์ล้มเอง

               โดยไม่ชนกับใคร ผู้ป่วยใช้แขน ยันพื้นขณะรถล้ม ทำให้แขนหัก ตรวจร่างกายไม่พบบาดแผล

               แพทย์ตรวจภาพรังสีพบ fracture shaft of humerus left side

            การวินิจฉัยที่ผิด

               การวินิจฉัยหลัก  :  MCA (motorcycle accident)

               External cause   :   -

            การวินิจฉัยที่ผิด

               การวินิจฉัยหลัก  : MCA (motorcycle accident)

             External cause    : -

            การวินิจฉัยที่ถูก

            การวินิจฉัยหลัก  : Closed fracture shaft of humerus left side

               External cause   : Motorcycle passenger in non-collision accident during

                                             leisure activity

ที่มีของบทความ :Medical Coding ICD-10 & ICD-9-CM /2007 (เรืออากาศตรี ธนัท   นามสกุล ณัทธพงศ์) ผู้สอนครู ก. รหัส สนย.สธ


Post โดย :  tano Date: 2010-08-15 23:18:06 ip:

ดาวน์โหลดวิธีการบันทึกและข้อมูลอยู่ที่

คืออะไร

ICD10 TM

วัคซีนของข้อมูลยา (สนย.)

(ตัวหนังสือสีน้ำเงิน สำหรับท่านที่ไม่รู้นะครับ....5555)

สำหรับท่านที่รู้แล้ว ไม่ต้องมั้ง ทำได้เลยนะครับ


Post โดย :  tano Date: 2010-08-15 23:38:10 ip:

สุดยอด+เยี่ยมครับพี่ลพ หัวหน้าทีมSurinadmin สุดยอดจริงๆครับ วันหลังอย่าลืมเอาความรู้ดีๆมาฝากอีกนะครับผม ตามมาเก็บครับ ขอบคุณครับ

  


Post โดย :  Tracker Date: 2010-08-16 09:43:29 ip:

ผู้ป่วยท้องและเป็นโรคหอบหีด


Post โดย :  11342 Date: 2010-09-22 10:39:56 ip:

ลงซะเยอะเชียว ว่าแต่ใครทำเธอท้อง หน๋อ..

 


Post โดย :  สบู่เหลว Date: 2010-09-22 18:10:29 ip: